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CIRUGНA DERMATOLУGICA.

Extracciуn de la bola de Bichat
Una operaciуn simple con sorprendentes resultados

Dr. Flavio Nicolich (1)
Dr. Carlos Montenegro (2)

(1) Cirugнa Plбstica. Ejercicio Privado. Edificio Avance Mйdico, San Isidro - Lima.
(2) Cirujano Dermatуlogo. Skin care center. Grupo fotos Dermatolуgico Clнnica San Borja.


INTRODUCCIУN.

La Bola de Bichat, llamada tambiйn Bolsa de Grasa Bucal (BGB), es una estructura anatуmica muy definida que tiene una gran relevancia en el contorno de las mejillas y por ende en la regiуn media e inferior de la cara. El retiro apropiado en rostros redondeados u ovalados produce cambios sorprendentes en la simetrнa facial, reduciendo la plenitud de las mejillas y dando una mayor luminosidad a las eminencias malares.
Su situaciуn anatуmica se relaciona bбsicamente con el espacio masticatorio virtual, con ramas del nervio facial, con el ducto parotideo y la arteria y vena facial. El abordaje de la Bola de Bichat se basa en los conocimientos anatуmicos que debe tener el cirujano, quien define el camino directo y preciso para su extracciуn. Manipulando la BGB con experiencia clнnica se consiguen resultados estйticos sorprendentes del contorno facial.
HISTORIA.
La BGB fue descrita por primera vez en 1732 por Heister, quien imaginу que esta estructura era de naturaleza glandular, denominбndola justamente "Glбndula Malar". En 1802, luego de estudios minuciosos en cadбveres, Bichat descubre la verdadera configuraciуn de esta masa, calificбndola como una Bolsa netamente Grasa, llevando desde entonces el nombre de "Bola de Bichat". Otros anatomistas han realizado estudios de su funciуn, su embriologнa y su relaciуn con el espacio masticatorio, como Ranke en 1884 quien confirma que la BGB persiste invariable en los casos de emaciaciуn. Estando justamente asociada a los mъsculos de la masticaciуn, su fisiologнa se ilustra mejor en los infantes, donde actъa primordialmente en el acto de succiуn. La Bola de Bichat proporciona la llenura de las mejillas en los niсos; con la edad y el crecimiento de las estructuras faciales subyacentes, la BGB disminuye relativamente en tamaсo. Sin embargo, en siluetas faciales pletуricas su evidencia y prevalencia es notoria.
(Ver Fotos 2-3).
RELACIONES ANATУMICAS.
La Bola de Bichat estб нntimamente asociada con los mъsculos masticatorios, es decir, entre el mъsculo masetero y el buccinador, donde condiciona un medio de fricciуn llamado sisarcosis, fisiolуgicamente (Grбficos) muy necesario en la edad de la lactancia. Se relaciona tambiйn con las ramas bucal y zigomбtica del nervio facial, debiendo tener sumo cuidado en la manipulaciуn quirъrgica para evitar paresias o, dramбticamente una parбlisis. Otra correlaciуn importante es con el ducto parotideo que cruza la superficie lateral de la BGB cuando este penetra la mejilla. La arteria y la vena facial ascienden en el mismo plano que la Bola de Bichat y delimitan la extensiуn del paquete graso en la mejilla. El paquete graso temporal superficial recibe aporte sanguнneo de la arteria temporal media y ramas de la arteria temporal superficial. (CUADRO 1)

CUADRO 1. Relaciones anatуmicas.

· Asociada нntimantemente con los mъsculos masticatorios.
· Con la rama bucal y zigomбtica del n. facial.
· Con el ducto parotideo.
· Con la arteria y vena facial.
· Con la arteria temporal superficial y temporal media.
· Se correlaciona pobremente con el grado de adiposidad del paciente.

 

LA BOLA DE BICHAT.
Existen constantes en cuanto a peso y volumen, con un promedio de 9,3 gramos y 9,6 cc respectivamente. El tamaсo de la Bola de Bichat se correlaciona pobremente con el grado de adiposidad del paciente. La BGB consiste en un cuerpo principal y cuatro extensiones: Bucal, Pterigoidea, Temporal superficial y Temporal profunda. La medida de los componentes separados que forman la BGB es variable. En general, la extensiуn bucal es el segmento mбs grande (30 a 40 % del peso total). El cuerpo es notoriamente mбs pequeсo (25% del peso total). La dimensiуn de la extensiуn pterigoidea es aproximadamente 20% y la extremidad temporal superficial y temporal profunda son inconstantes pero usualmente mбs pequeсas que el cuerpo y la extensiуn bucal. (Foto 1).

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Foto 1. Bola de bichat con Volumen promedio de 9.6 u y Peso Promedio de 9.3 grs.


VНA DE ABORDAJE.
Existen dos caminos para su extracciуn dependiendo del conocimiento anatуmico. El abordaje externo realizado a travйs de un Face Lift, el cual es mбs peligroso por la vecindad del nervio facial (rama bucal y zigomбtica) con la parte alta del paquete graso. Esta se realiza con una incisiуn horizontal en el borde anterior del masetero a 1 cm. por debajo de la comisura bucal; se dibulsionan las fibras del mъsculo y la grasa aparece con una tracciуn muy suave. El abordaje interno o intraoral es el mбs recomendado. Se realiza a travйs de una incisiуn a 0.5 cm. del surco gingivo-labial superior, a la altura del segundo premolar, extendiйndose 2 cm. posterior paralelo al sulcus. Luego, se incursiona con una tijera roma dirigiendo la punta hacia el бngulo tйmporo-mandibular; se dibulsionan las fibras del mъsculo buccinador y con una ligera presiуn en las mejillas aparece la Bola de Bichat rбpidamente expuesta con una cбpsula delgada, diferente a la de los lipomas y una coloraciуn brillante. Algunas veces, un pequeсo vaso debe ser coagulado. Cada cavidad es taponeada con una gasa seca que es removida al terminar la intervenciуn. Muchas veces no se requiere sutura.
(Ver: Fotos 2 Y 3)

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Foto 2. Extracciуn de la Bola de Bichat del lado izquierdo usando separadores de Farobet y Puriza Allis. Foto 3. Bola de Bichat extraнda del lado derecho complementada con liposucciуn de papada.


COMPLICACIONES Y SECUELAS.
Entre las complicaciones inmediatas que pudieran darse estб el hematoma por algъn vaso no coagulado o una falta de compresiуn externa en el post operatorio. Un absceso podrнa aparecer al segundo o tercer dнa, producto de una contaminaciуn de la cavidad oral, el cual puede tratarse con profilaxis antibiуtica. Tambiйn puede ocurrir una paresia transitoria o un trismus temporal por la tracciуn de las ramas bucal y zigomбtica del nervio facial o la apertura excesiva de la mandнbula, respectivamente, en el momento de su extracciуn.
Las secuelas mбs dramбticas pueden estar dadas por una parбlisis del nervio facial o sus ramas bucal y zigomбtica, en caso de secciуn de los mismos. Producto de una inadecuada incisiуn puede ocasionarse una estenosis del ducto parotнdeo. Una secuela no menos aparatosa serнa una asimetrнa facial al extraer diferentes volъmenes de la BGB o al complementar esta tйcnica quirъrgica con una liposucciуn de carrillos, causando una mala reputaciуn estйtica para el cirujano. (Ver cuadros 3 y 4)

CUADRO 3. COMPLICACIONES · Hematoma post operatorio inmediato
· Absceso post operatorio mediato
· Paresia transitoria
· Trimus temporal

 

CUADRO 4. SECUELAS · Parбlisis de las ramas del nervio facial
· Estenosis del ducto parotнdeo
· Asimetrнa facial

 

APLICACIONES CLНNICAS.

Bбsicamente, la extracciуn de la Bola de Bichat es una intervenciуn quirъrgica que se aplica a la estйtica facial, consiguiendo mejorar el contorno de las mejillas al reducir su prominencia, y de esta manera aumenta indirectamente la luminosidad de las eminencias malares. En las intervenciones reconstructivas la BGB se emplea como zona dadora de injertos grasos libres o como colgajo pediculado para tapizar fнstulas oro-nasales en niсos con fisuras palatinas. (Ver Foto 6 y Cuadro 2)

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Foto 6. Vendaje compresivo inmediato para evitar ematomas

 

CUADRO 2. Extracciуn de Bola de Bichat.
Tйcnicas complementarias
· Se asocia a un Face-Lift
· Se complementa con Liposucciуn de carrillos
· Se asocia a una pomuloplastнa de aumento
· Con una correcciуn de hipertrofia de maseteros
· Correcciуn de una parбlisis facial
· Combinada con ciugнa Ortognбtica

 

CONCLUSIONES.

Las conclusiones que pueden ser extraнdas de esta intervenciуn son producto de la experiencia clнnica y de la casuнstica quirъrgica que se posee. Concluimos que la extensiуn bucal (30 a 40%) y parte del cuerpo (25%) son los segmentos que mayormente se extraen y que conforman la llenura en las mejillas. La tйcnica para ubicar rбpidamente la BGB es dirigir el abordaje hacia la direcciуn de la articulaciуn temporo-mandibular con tracciуn suave. Usar de preferencia instrumentos romos para no daсar ramas del nervio facial. Usar curativos compresivos inmediatos y por 5 dнas para no producir hematomas. (Ver foto 6). Las posibles paresias deben ceder al mes utilizando fisioterapia y vitaminas del complejo B (B1 - B2 - B12). Un resultado уptimo se verifica al segundo mes post-operatorio. (Ver foto 4 y 5).

 

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Foto 4. Paciente mujer de 30 aсos. Pre-operatorio Foto 5. Paciente mujer de 30 aсos. Post-operatorio de 52 meses

 

 

VER REFERENCIAS BIBLIOGRБFICAS

 





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